Inhalative Sedierung

Propofol


Thema: Analgosedierung

 
Prof. Dr. med. Jörg Rathgeber

Jörg Rathgeber

Prof. Dr. med., Hamburg

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Propofol

Pharmakologische Wirkung.

Das hochpotente Hypnotikum Propofol setzt sich als Basissedativum zunehmend in der Intensivmedizin durch. Es liegt als 1%ige und 2%ige Lösung in einer Wasser-in-Öl-Emulsion vor, mit Sojabohnenöl (10%), Glyzerol (2,5%) und Phospholipiden (1,2%) als Lösungsvermittler. Aufgrund seiner kurzen Wirkdauer (Eliminations-Halbwertszeit 20–30 min) ist Propofol sehr gut steuerbar, muss jedoch kontinuierlich verabreicht werden (1,0-3,0 mg/kgKG/h). Die kontextsensitive Halbwertszeit von Propofol liegt nach einer Infusionsdauer von 8 Stunden bei weniger als 30 min. Nach länger dauernder Verabreichung kommt es allerdings auch hier zum Überhang durch Rückflutung aus Gewebespeichern, so dass die kontextsensitive Halbwertszeit ansteigt.

Die Elimination erfolgt hauptsächlich hepatisch durch Glukoronidierung, wobei die pharmakologisch inaktiven Metaboliten renal eliminiert werden. Die Eliminationskinetik wird durch Störungen der Nieren- und Leberfunktion nicht beeinträchtigt.

Nebenwirkungen.

Bei länger dauernder Anwendung in höheren Dosierungen muss der Fettanteil der Emulsion (1,1 kcal/ml) gegebenenfalls bei der Kalorienbilanz mit berücksichtigt werden. Auch die Triglyzeride im Serum können erheblich ansteigen. Aus diesem Grunde bietet die 2%ige Lösung Vorteile gegenüber der 1%igen Anmischung. Propofol führt regelhaft und dosisabhängig zu Hypotension und Bradykardie, wobei die Hypotension besonderes ausgeprägt nach Bolusinjektionen auftritt. In peripheren Venen verursacht Propofol zum Teil heftige Injektionsschmerzen, die durch den Zusatz von Lokalanästhetika gemindert werden können. Generell wird für die Dauersedierung die Applikation über einen zentralen Venenkatheter gefordert.

Nach lang dauernder Propofolsedierung wurden Anstiege der Pankreasenzyme beschrieben, in Einzelfällen wurden Pankreatitiden beobachtet, wobei der Zusammenhang jedoch bisher nicht gesichert ist.

Die Rhabdomyolyse ist eine seltene, aber schwerwiegende und gefährliche unerwünschte Wirkung von Propofol. In den Produktinformationen der Hersteller wird sie erwähnt bei länger dauernder Anwendung (>48 h) in der Intensivmedizin in Dosierungen von mehr als 4 mg/kg/h. Auch in der Literatur sind Fälle von Rhabdomyolysen beschrieben. Besonders dramatisch und durch eine hohe Mortalität gekennzeichnet ist das so genannte Propofol-Infusionssyndrom, das u.a. folgende Symptome umfasst: Rhabdomyolyse der Skelett- und Herzmuskulatur, (Brady-)Arrhythmien bis zum Herz-Kreislaufversagen, Hypertriglyzeridämie und Lipidämie, metabolische Azidose und Nierenversagen. Die genaue Pathophysiologie dieses Syndroms ist nicht bekannt. Besonders gefährdet sind hierbei Kinder. Aus diesem Grund ist Propofol in Deutschland zur Sedierung im Rahmen einer Intensivbehandlung nur für Erwachsene und zur Narkose nur für Kinder ab 3 Jahren und Erwachsene zugelassen.

Klinische Anwendung.

Ursprünglich eingeführt als Hypnotikum für die totale intravenöse Anästhesie (TIVA), setzt sich Propofol zunehmend als Alternative zu den Benzodiazepinen in der Intensivmedizin durch. Aufgrund seiner niedrigen kontextsensitiven Halbwertszeit ist Propofol für die kurzdauernde (tiefere) Sedierung beatmeter Patienten, z.B. während der Nachtstunden, sehr gut geeignet. In äquipotenten Dosierungen verursachte Propofol bei Freiwilligen eine vergleichbare Amnesie wie die Benzodiazepine, bei Intensivpatienten dagegen war eine Amnesie weniger häufig als nach Midazolam.

Die Dauer der kontinuierlichen Anwendung ist vom Hersteller aufgrund der o.g. potentiellen Nebenwirkungen auf 7 Tage beschränkt. Die klinische Erfahrung zeigt, dass es offenbar auch unter Propofol zur Toleranzentwicklung kommt. Zur Vermeidung immer höherer Dosierungen mit den o.g. Nebenwirkungen und auch aus Kostengründen kann die Kombination mit einem niedrig dosierten Benzodiazepin (z.B. Midazolam, 5 mg/h) empfehlenswert sein. Propofolinfusionen ohne antimikrobiellen Zusatz sollten aus hygienischen Gründen nach spätestens 12 Stunden verworfen werden.

Bei Patienten, die unter Propofolsedierung einen steigenden Bedarf an Vasopressoren oder inotropen Substanzen, unklare Herzrhythmusstörungen oder therapiebedürftige Bradykardien aufweisen, sollte ein Auslassversuch gemacht und gegebenenfalls auf ein anderes Sedativum gewechselt werden.

Nach den Empfehlungen der FDA in den USA ist Propofol auch im 1. Trimenon der Schwangerschaft als relativ sicher einzustufen.

Propofol verfügt offenbar ähnlich wie die Benzodiazepine über antikonvulsive Eigenschaften. Kleinere Studien sowie Fallberichte deuten auf die Effektivität von Propofol im status epilepticus hin, nachdem der Status mit den gängigen medikamentösen Regimen nicht limitiert werden konnte. Wiederholt wurde Propofol erfolgreich auch bei der Therapie des delirium tremens eingesetzt. Selten werden nach Propofol exzitatorische Phänomene wie Myoklonien beobachtet.

Bei neurochirurgischen Patienten führt die tiefe Sedierung mit Propofol - wie mit anderen Sedativa auch - zur Abnahme erhöhter intrakranieller Drücke bei gleichzeitiger Senkung von zerebralem Blutfluss und Hirnmetabolismus. Der Vorteil gegenüber anderen Substanzen ist die vergleichsweise kurze kontexsensitive Halbwertszeit, die intermittierend die Beurteilung des neurologischen Status ermöglicht („diagnostisches Fenster“). Allerdings sind oftmals sehr hohe Dosierungen erforderlich, so dass häufig eine Kombination mit anderen Sedativa wie Benzodiazepinen sowie Opioiden sinnvoll erscheint.

Dosierung von Propofol: Bolus 50-200 mg.
Kontinuierliche InfusionZur kontinuierlichen Infusion mit 1,0-3,0 mg/kgKG/h

Aus dem Inhalt


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