Inhalative Sedierung

Klinische Praxis der Analgosedierung


Thema: Analgosedierung

 
Prof. Dr. med. Jörg Rathgeber

Jörg Rathgeber

Prof. Dr. med., Hamburg

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Risiken und Nebenwirkungen

Trotz der allgemein akzeptierten Notwendigkeit einer adäquaten Analgosedierung besteht derzeit weder bei den Intensivmedizinern noch beim Pflegepersonal ein breiter Konsens, wie und mit welchen Substanzen dieser Zustand am besten herzustellen bzw. im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung aufrecht zu erhalten ist. Evidenz-basierte Daten zum Einsatz der zahlreichen verfügbaren Sedativa und Analgetika bei kritisch kranken Patienten liegen bisher kaum vor, was nicht zuletzt auf die Unterschiedlichkeit intensivmedizinischer Krankheitsbilder und –verläufe zurück zu führen ist.

In Deutschland erfolgt die Sedierung von Intensivpatienten heutzutage mehrheitlich durch intravenös applizierbare Substanzen.

Weit verbreitet ist die Verwendung von Propofol zur Sedierung, oftmals auch in Kombination mit einem Opioid wie z.B.

  • Sufentanil
  • Fentanyl oder
  • Remifentanil.

Bei einem Einsatz über Tage oder Wochen kommt es allerdings auch bei Verwendung von kurzwirksamen Medikamenten wie Propofol zu Kumulationseffekten mit deutlich verlängerten Aufwachzeiten, die nach mehrtägigem Einsatz viele Stunden bis sogar Tage betragen können. Gefürchtet ist auch das sog. Propofolinfusionssyndrom, ein sehr seltener, lebensbedrohlicher Symptomenkomplex nach hochdosierter oder langandauernder Propofolinfusion. Derzeit ist noch unklar, ob nur die Dosierungsdauer oder die Höhe der Dosierung die Entwicklung begünstigen. Im Rahmen eines Propofolinfusionssyndroms werden Zeichen der zunehmenden Herzinsuffizienz sowie Herzrhythmusstörungen beobachtet. Gleichzeitig kommt es zu einer metabolischen Azidose sowie häufig auch zu einer Rhabdomyolyse, welche mit einer akuten Niereninsuffizienz und einem konsekutiven Nierenversagen einhergehen kann. Hypertriglyceridämien sind ein weiteres, wenn auch seltenes diagnostisches Merkmal. Nicht zuletzt deswegen ist die Einsatzdauer von Propofol zeitlich begrenzt.

Spätestens nach 7 Tagen muss bei fortbestehender Indikation zur Analgosedierung auf andere Substanzen ausgewichen werden.

Alternativ eingesetzte Sedativa

Alternativ eingesetzte Sedativa, wie z.B. das Midazolam aus der Gruppe der Benzodiazepine, besitzen jedoch per se eine erheblich längere Halbwertszeit als Propofol, wodurch Kumulationseffekte begünstigt werden – vor allem bei kontinuierlicher Applikation. Beim enzymatischen Abbau entstehen zudem wirksame Metabolite mit noch längerer Halbwertszeit. Zusätzlich treten Ceiling-Effekte schon nach kurzer Anwendungsdauer auf, die zu ständigen Dosissteigerungen, abnehmender Wirksamkeit und damit weiterer Akkumulation führen. Die Entwöhnung von Benzodiazepinen wird außerdem gehäuft mit dem Auftreten von deliranten Zuständen in Verbindung gebracht. Ihr langandauernder Einsatz wird somit nicht als unproblematisch angesehen. Diesen Folgeerscheinungen versucht man durch Kombination mit Substanzen wie Ketamin oder Barbituraten entgegenzuwirken, wobei auch diese Medikamente durch lange klinische Wirkdauer sowie im Einzelfall kaum abschätzbare Medikamenteninteraktionen gekennzeichnet sind.

Längere Halbwertszeiten

Längere Halbwertszeiten führen nicht nur zu einer schlechteren Steuerbarkeit der Sedierungstiefe mit verminderter Beurteilbarkeit des neurologischen Status sowie der Spontanatmungskapazität des Patienten, sondern erschweren auch die Entwöhnung des Patienten vom Respirator. Verlängerte Beatmungszeiten wiederum erhöhen die Rate und Schwere pulmonaler Komplikationen und sind mit einer Zunahme der Sepsisrate, einer verlängerten Liegedauer, erheblich höheren Behandlungskosten und letztendlich einer erhöhten Gesamtletalität vergesellschaftet.

Den Circulus vitiosus durchbrechen

Seit Jahren werden daher erhebliche Anstrengungen unternommen, diesem Circulus vitiosus durch therapeutische Interventionen wie täglichen Aufwachmanövern und Medikamentenrotationen entgegen zu wirken. Neuere Substanzen, wie das in jüngerer Zeit eingeführte Dexmedetomidin, werden zwar unter dem Aspekt beworben, bei Langzeitanwendung Vorteile gegenu?ber den eingeführten Substanzen aufzuweisen, konnten die in sie gesetzten Erwartungen jedoch nicht erfüllen. Zudem sind sie nicht für jeden Patienten und alle erforderlichen Sedierungsgrade geeignet.

Aus dem Inhalt


Ist Sedierung eigentlich gleich Narkose?

Vom Prinzip ja. Dabei ist die Narkose nichts Anderes als eine tiefe Sedierung, bei der der Patient nicht mehr erweckbar ist. Das heißt, die Übergänge zwischen Sedierung und Narkose sind fließend…

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Arbeitsplatzbelastung durch volatile Anästhetika?

Eine mögliche Arbeitsplatzbelastung mit Narkosegasen ist ein häufig vorgebrachtes Argument gegen den Einsatz volatiler Anästhetika auf der Intensivstation…

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Was ist das ideale volatile Anästhetikum?

Grundsätzlich sind sowohl Isofluran als auch Sevofluran und Desfluran zur Sedierung in der Intensivmedizin geeignet.

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Klinische Praxis der Analgosedierung

In Deutschland erfolgt die Sedierung von Intensivpatienten heutzutage mehrheitlich durch intravenös applizierbare Substanzen. Weit verbreitet ist die Verwendung von Propofol zur Sedierung, oftmals auch in Kombination mit einem Opioid wie z.B. …

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Was sind die Vorteile?

Die Vorteile der inhalativen Sedierung auf einer Seite für Sie zusammengestellt.

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Fragen & Antworten

Fragen und Antworten zur inhalativen Sedierung.

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Auswirkungen von VA auf andere Organe

Trotz aller Vorzüge besitzen auch volatile Anästhetika unerwünschte Nebenwirkungen. So wurden in Einzelfällen erhöhte Serumfluoridkonzentrationen unter Verwendung von Sevoflurane nachgewiesen…

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Bronchodilatation

Schon seit Jahrzehnten ist der bronchodilatatorische Effekt von volatilen Anästhetika bekannt und wird zur Therapie von therapierefraktären Zuständen von Asthma bronchiale und Status asthmaticus genutzt…

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